新型コロナワクチン　予診票記入支援フォーム（アストラゼネカ用）　

　　※ファイザー社または武田/モデルナ社のワクチンでも使用できます。
　　※推奨ブラウザー：・Microsoft Edge　　・Google Chrome（最新版）
　　※この支援フォームはオンライン上で申請をするものではございません。　入力後、印刷してご持参ください。

　枠内にご記入またはチェックを入れてください。
　氏　　名　：

　フリガナ　：

　性　　別　：


　■住民票に記載されている住所

　郵便番号　:

　都道府県　:

　市区町村　:

　以降の住所:


　電話番号　:

　生年月日(西暦）: 　年 　月 　日　 満:歳

　診察前の体温： 　度 　分


　■質問事項

　Q１
　新型コロナワクチンの接種を初めて受けますか。
　（接種を受けたことがある場合　１回目：　月 　日 　　 ２回目：　月 　日）

　Q２
　現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。

　Q３
　『新型コロナワクチンの説明書』を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。

　Q４
　接種順位の上位となる対象グループに該当しますか。
　 医療従事者等 65歳以上 60-64歳 高齢者施設等の従事者 基礎疾患を有する (病名:）

　Q５
　現在、何らかの病気にかかって、治療(投薬など)を受けていますか。
　病名: 心臓病 腎臓病 肝臓病 血液疾患 血が止まりにくい病気 免疫不全 毛細血管漏出症候群 その他 (:）
　治療内容: 血をサラサラにする薬(:） その他 (:）

　Q６
　最近1ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
　(病名:）

　Q７
　今日、体に具合が悪いところがありますか。
　(症状:）

　Q８
　けいれん(ひきつけ)を起こしたことがありますか。

　Q９
　薬や食品などで、重いアレルギー症状(アナフィラキシーなど)を起こしたことがありますか。
　(薬・食品など原因になったもの:）

　Q１０
　これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。
　(種類:）(症状:）

　Q１１
　現在妊娠している可能性(生理が予定より遅れているなど)はありますか。または、授乳中ですか。

　Q１２
　2週間以内に予防接種を受けましたか。
　(種類:）(受けた日:）

　Q１３
　今日の予防接種について質問がありますか。